笑活コーディネーター登録申請フォーム

●お名前(必須)　※ビジネス用の名前での登録も可能ですが、その場合は郵送の宛名用に本名を併記してください。

●お名前のよみがな(必須)　※ひらがなで。

●希望するお名前のローマ字表記(必須)　※「Makoto Takahashi」のように入れてください。

●お仕事(必須)　※会社、職業、職種など。

●郵便番号(必須)　※半角数字でハイフンも入れてください。

●住所(必須)　※都道府県名から入れてください。数字は半角にしてください。基本的に個人の住所を入れてください。どうしても会社の住所にしたい方は、会社名まで入れてください。

●メールアドレス(必須)　※半角英数字で入れてください。他人との共用や、受信に字数制限のあるメールアドレスは不可。スパムフィルタなどをお使いの場合はinfo@warakatsu.orgからのメールを受け取れるように設定してください。

●電話番号(必須)　※携帯も可。半角数字でハイフンを入れてください。

●Facebookグループに登録を希望されますか？(必須)

登録する登録しない

登録を希望される方は、登録するためにFacebook上で事務局の相川と友人になっていただく必要があるため、以下のページから友人申請をしてください。すでに友人になっていただいている方は、そのままで大丈夫です。

●「笑活」のロゴ利用と、協会のサイトの「笑活コーディネーター紹介」のコーナーへのプロフィールを掲載を希望しますか？(必須)　※1万円（税込）で恒久的にロゴの利用とプロフィールの掲載ができます。

希望する希望しない希望するがプロフィールは後日掲載したい

■協会のサイトにプロフィールを掲載する方は、以下の項目にご記入ください。「ウェブサイト」以外はすべてご記入ください。

●居住地　※都道府県名と市町村名を入れてください。

●活動地域

●得意分野

●プロフィール

●連絡先　※複数可。Eメール、電話番号、Fax番号など

●ウェブサイト　※複数可。サイト名とアドレス(URL)を入れてください。

●顔写真の画像ファイルのアップロード（プロフィールに顔写真掲載を希望される場合）

■そのほか、協会事務局に何か伝えたいことなどがありましたらお書きください。

■協会の会員規約をお読みの上、特に問題なければ以下のチェックボックスにチェックを入れてください。チェックを入れないと登録更新の送信はできません。

私は笑活コーディネーターに登録するあたり、会員規約を守ることに同意します。

※送信後に折り返しメールが届かない場合は、メールアドレスが間違っている可能性があります。事務局(info@warakatsu.org)にお問い合わせください。